טופס בקשה לפיצוי
בתי עלמין סגולה וירקון בפתח תקווה
טופס זה מיועד למשפחות של נפטרים/ות יוצאי ברית המועצות לשעבר, שנקברו בבתי העלמין סגולה וירקון בפתח תקווה, החל מיום 17 בנובמבר 2009 ועד יום 31 במאי 2017.
על פי פסק הדין בע"א 27753-11-24 אברוקין נ חברה קדישא, שניתן ביום 18.5.26, ייתכן שמשפחתך זכאית לפיצוי.
ההליך עסק בכך שחברה קדישא פתח תקווה הפלתה לרעה את יוצאי ברית המועצות במתן שירותי קבורה, בכך שקברה נפטרים ממוצא זה בחלקות נפרדות שיועדו להם.
בהתאם לפסק הדין, חברה קדישא תפצה את המשפחות של אותם נפטרים בסכום של כ-2,300 ש"ח לפחות למשפחה, עבור כל מקרה בו הנפטר/ת נקבר/ה באחת מחלקות אלה (כלומר - אם קיים יותר מנפטר אחד במשפחה שנקבר בחלקות האמורות, סכום של כ-2,300 ש"ח לפחות עבור כל נפטר).
הפיצוי יעבור למשפחה לאחר הגשת טופס זה ואישורו.
"משפחה" כוללת את בן זוגו של הנפטר/ת,
ילדיו, נכדיו, הוריו, הורי הוריו, אחיו ואחיותיו.
החלקות נשוא פסק הדין:
בית העלמין סגולה:
-
חלקות חח/ג, טו/א,
-
ושורות צ, צא, צב ו-צג בחלקה ו/ב.
בית העלמין ירקון פתח תקווה:
-
חלקות ג/1
-
ו-ד/12
על מנת לבחון את זכאות משפחתך לפיצוי, יש להשיב על השאלות הבאות.
שאלות המסומנות בכוכבית (*) הן שאלות חובה.
לשאלות ולסיוע (גם בשפה הרוסית):
(טלפון – 052-4880150 דוא"ל - class_action@ronlaw.co.il)
זמן מילוי הטופס: כ-5 דקות. לצורך השלמת מילוי הטופס, נדרש לצרף אישור ניהול חשבון / צילום שיק מבוטל.
כוכבית (*) מציינת שאלה שאי אפשר לדלג עליה.
חלק א'- פרטי הנפטר/ת
בחלק זה הינך מתבקש/ת למלא פרטים על אודות הנפטר/ת
1. שם פרטי של הנפטר/ת *
2. שם משפחה של הנפטר/ת *
3. מספר תעודת זהות של הנפטר/ת *
4. תאריך פטירה (לועזי)
דוגמה: 7 בינואר 2019
5. תאריך קבורה (לועזי)
דוגמה: 7 בינואר 2019
6. בית עלמין *
(סימון אחד בלבד)
7. חלקה
(סימון אחד בלבד)
8. מוצא הנפטר/ת *
(סימון אחד בלבד)
אני מאשר/ת כי הנפטר/ת, או הוריו/ה, או הורי הוריו/ה,
עלו לישראל מאחת ממדינות ברית המועצות לשעבר.
חלק ב'- פרטי ממלא הטופס
בחלק זה הינך מתבקש/ת למלא פרטים אישיים שלך
9. שם פרטי שלך *
10. שם משפחה שלך *
11. קרבתך לנפטר/ת *
(סימון אחד בלבד)
12. יש ברשותי מסמך המאשר את הקרבה לנפטר/ת *
(סימון אחד בלבד)
13. צירוף מסמך המאשר את הקרבה לנפטר/ת
צילום ספח תעודת זהות או כל מסמך רשמי אחר
(אפשרות לצירוף מסמכים)
14. מספר תעודת זהות שלך *
15. מספר הטלפון הנייד שלך *
16. מספר טלפון נוסף
17. האם אתה מעל גיל 18 *
(סימון אחד בלבד)
18. כתובת מייל (דוא"ל) שלך *
19. כתובת למשלוח דואר
חלק ג' – פרטי חשבון בנק לקבלת הפיצוי
בחלק זה הינך מתבקש/ת למלא פרטים של חשבון הבנק אליו יועבר הפיצוי,
אם זכאות משפחתך תאושר.
20. שם בעלי חשבון הבנק *
21. שם ומספר בנק *
22. מספר סניף *
23. מספר חשבון *
24. אם בקשתי לפיצוי תתקבל, אני מאשר/ת שהפיצוי יתקבל על-ידי בשם כל בני משפחת הנפטר (בן זוג של הנפטר/ת, ילדיו, נכדיו, הוריו, הורי הוריו, אחיו ואחיותיו) *
(סימון כל האפשרויות המתאימות)
25. אם השבת שאת/ה מבקש/ת לחלק את הפיצוי המשפחתי עם בן משפחה נוסף, אנא מלא/י את הפרטים שלו: שם מלא, קרבה, פרטי התקשרות
(לדוגמא: ישראל ישראלי, אח של הנפטר, 0544234567)
26. ידוע לי שסכום הפיצוי משולם עבור כל בני המשפחה. *
אני מאשר/ת כי הממונה על חלוקת הכספים, עורכי הדין המייצגים בהליך הייצוגי וחברה קדישא פתח תקווה, אינם אחראים לקביעת הזכויות היחסיות בין בני המשפחה, לאופן חלוקת כספי הפיצוי ביניהם או לכל מחלוקת שתתעורר ביניהם בקשר לכך.
אני מתחייב/ת שלא להעלות כל טענה, דרישה או תביעה נגד הממונה על חלוקת הכספים, נגד עורכי הדין המייצגים בהליך הייצוגי או נגד חברה קדישא פתח תקווה, בכל הנוגע לאופן חלוקת כספי הפיצוי בין בני המשפחה.
27. אישור ניהול חשבון / צילום שיק מבוטל *
(אפשרות לצירוף מסמכים)
מספר טופס Номер формы
CA2-02995-5728
.
טעות
הצלחה